AHAガイドライン2015の成人BLSアルゴリズムについて解説します。
アルゴリズム図をみていただくとわかるとおり、表面上目立った大きな変更はありません。 （この図はcirculation誌の図表を元にBLS横浜が独自に作成したものです。AHAのG2015ハイライトの暫定日本語訳のものとは表現が異なっています。ご注意ください）
AHAは今回のガイドライン改訂を、新ガイドラインを発表したというよりは、updateという表現をしています。前回のG2010で概ねガイドラインは完成したものとして考え、そこに修正や追加を加えたような感じで捉えたらいいでしょうか。抜本的な見直しではない、ということです。
さて、それでは成人の心停止BLSアルゴリズムを順番に見ていきましょう。
1．安全確認
まずは周囲の安全確認という基本事項があえて明記されるようになりました。これまでヘルスケアプロバイダー向け勧告では不思議と周囲の安全確認ということがアルゴリズムにもコースにもほとんど含まれていませんでした。
一方、ハートセイバーCPR AEDコースでは実技試験のチェック項目にも入っているくらいの大事なポイントだったのですが、あまりに当たり前すぎて省略されていたのかもしれません。今回は、救命の連鎖が病院外と病院内という分け方をされたこととも関係しているものと思われますが、とにかく「周囲の安全ヨシ！」が医療者向けプログラムでも再確認されました。
2．反応確認
2番目のボックスは「大丈夫ですか？」という反応確認です。G2010版では反応確認と併せて呼吸確認をほぼ同時に行うということになっていましたが、今回、扱いが変わりました。
傷病者に反応がないことを確認したら、その時点で「誰か来てください！」と叫ぶことになりました。G2005に戻った感じですね。人が来れば、その人に119番とAEDを頼めばいいですが、誰も来なければ携帯電話等で通報をし、誰かにAED手配を頼むか、自分で取りに行くことになっています。
ガイドライン本文を読むと市民救助者は上記の通りですが、ヘルスケアプロバイダーに関しては少し違うようで、
Healthcare providers should call for nearby help upon finding the victim unresponsive, but it would be practical for a healthcare provider to continue to assess for breathing and pulse simultaneously before fully activating the emergency response system.
と書かれています。「誰か来てください！」と叫ぶまでは市民と同じでいいとして、その後、通報を完了するまでに呼吸と脈拍を評価することが実践的であろう、という扱いになっています。
つまり、結局のところヘルスケアプロバイダーが「誰か！」と叫ぶ以上の通報努力をどのタイミングでするのかが明確ではありません。新しいBLSヘルスケアプロバイダーコースのうえで、どう規定されるのか、またスキルチェックシートでなにが求められるのかが気になるところです。
いずれにしても通報に関しては、これまでは、固定電話が前提で考えられていましたので、その場を離れて電話機まで走ることが想定されていましたが、今回から、携帯電話や無線機、SNSなど、現場にいる状態で、その場から携帯端末で通報を行うスタイルが明確に打ち出されています。
さらにいうと、スマートフォンなどで標準的に使えるスピーカー通話（ハンズフリー通話）のことも念頭に置かれています。つまり、反応がないと判断した時点で、周囲に誰もいなければ、スピーカー通話で119をプッシュし、呼吸確認と脈拍確認を行いつつ、指令員に通報、さらには消防指令と話をしながらもCPRを続けるということが想定されています。
3．呼吸と脈拍を同時に確認する
3つ目のボックスは呼吸と脈拍の評価です。前回のG2010では、反応と呼吸をほぼ同時に見ろと言っていましたが、今回は、1：反応確認、2：呼吸と脈（同時）となり、少し整理された感じです。
前回ガイドラインの反応と呼吸を同時に見ることは現実的に不可能でした。AHAも「ほぼ同時に」という表現を使っており、それでいて、呼吸確認に要する時間を明確に規定していなかったため、やり方には諸説あり、不明確なまま5年が過ぎました。
その点、今回の「呼吸と脈拍」の同時確認はすっきりしています。JRCガイドラインと違って、AHAでは、呼吸確認に頭部後屈あご先挙上法での気道確保を求めていませんから、呼吸確認は胸から腹にかけての動きを「見る」だけでOK。その間に自分の指を傷病者の頸動脈に当てておけば、10秒以内で呼吸と脈拍を同時に無理なく見ることができます。
もし、ボックス2の時点で、携帯端末を持っていないなどの理由で、通報を後回しにした場合でも、CPR開始の手前の時点では、その場を離れて公衆電話に走るなど、救急対応システムの発動（ならびにAED手配）を行う必要があります。
4．CPR開始
3つ目のボックスまでで、「反応なし、呼吸なしor死戦期呼吸、脈なし」であれば、胸骨圧迫から30：2でCPRを開始するというのはこれまでと変わりません。
ただし、質の高いCPRの指標が若干変更されました。
アルゴリズム図には記載されていませんが、変更は下記のとおりです。
胸骨圧迫
・強く・・・少なくとも5cm。ただし6cmを越えないこと
・速く・・・100～120回/分
リコイルや圧迫中断を最小限に、人工呼吸に関しては過換気を避けるというのは変わりありません。
この点は、2013年のサイエンスアップデートですでに示されていた点でなにも目新しい話ではありません。G2010でヨーロッパのガイドラインでは、すでに6センチや120回という上限を示していましたが、これが踏襲された形です。
また圧迫の手の位置「胸骨の下半分」という部分も変更ありません。
5．AED
AEDのアルゴリズムについては、なにも変更はありません。
非心停止対応について
3つ目のボックスから左右に別れるところが、今回のガイドライン改訂の要所かなと思います。つまり、反応がないものの、呼吸と脈があった場合（左）、反応と呼吸がなく、脈があった場合（右）です。
これらは、心停止ではありません。
BLSでは心停止ありきで心臓が停まっていることしか考えていないものなのですが、その中でも今回は、心臓が止まっていないケースを2パターンにわたってきちんと考慮している点が、非常に現実的になったように感じています。
特に左の流れ、これが、PEARSやファーストエイドの入り口となります。今回のガイドライン改訂で病院内心停止を病院外心停止とは区別する概念が明確化されましたが、院内心停止の多くは心室細動による心臓突然死ではないということが言われています。
予兆のある防ぎ得た死が病院内心停止の特徴。ですから心臓が止まる前に介入しなければならないのです。そういった概念がきちんとBLSにも反映されてきたのは今回のガイドライン改訂の包括的な意味なのかなと思います。
●反応なし＋呼吸あり＋脈あり
簡単に言えば意識障害の状態です。これまでのヘルスケアプロバイダー向けアルゴリズムには含まれていなかった部分になります。
人の生命を司る、呼吸、循環、神経系のうち、とりあえず呼吸と循環には問題がない。ですから、とりあえずBLSは必要ではない。つまり、1分1秒を争うような緊急事態ではないということです。ですから、救急隊や医師などの専門家に委ねるまでは経過観察を行えばよいということになります。
この場合、原因検索とか全身評価とか難しい話になりがちですが、原点はもっとシンプルです。
BLSプロバイダーとしては、CPRという最後の砦ともいうべき武器を持っています。いまその武器を行使しないのはなぜかというと、意識障害はあるものの、自発呼吸があり、心臓も循環を保てているからです。
そう考えると自ずと何を観察すればいいのかは見えてきます。つまり、呼吸の観察を続けていること、が最優先です。息をしている限り、心臓も動いているからです。もちろん、脈拍をチェックし続けても構いませんが、ABCという人が生きるしくみを考えたら、なにはさておき呼吸確認が大切です。
●反応なし＋呼吸なし＋脈あり
いわゆる呼吸停止ケースです。対応としては、補助呼吸 Rescue Breathing ということで、ガイドライン2005時代から変わっていません。心臓が動いているから胸骨圧迫は不要。しかし自発呼吸がないから呼吸のみを補助すればいい。具体的には5－6秒に1回の人工呼吸を行います。
呼吸停止ケースで発見できた場合は、いわゆる呼吸原性心停止を早期に発見できたものと考えて下さい。徐脈になっているケースが多いかと思います。
人工呼吸で心筋細胞に酸素が供給されれば、心拍数は戻り、血圧上昇を伴えばやがては自発呼吸の再開し、意識を取り戻す可能性もあります。
しかし、酸素化がうまく行われないと、心拍数は下がっていく可能性もあります。ですから2分毎に脈拍をチェックし、もし10秒以内に確実に脈が触れると確信できる状況でなくなっていたら、循環補助つまり胸骨圧迫も行い、30：2のサイクルで続けます。そしてAEDがあれば装着し、解析結果に委ねます。
ここまでは普通に呼吸停止対応でなにも変わったところはありません。
しかし、G2015で出てきたのがボックスの最後に書かれているナロキソン投与という話です。
これは昨日のブログですでに解説していますので、割愛しますが、米国では呼吸停止ケースというと麻薬（オピオイド）中毒が多いということのようですね。そのため、オピオイド中毒が疑われるケースでは、準備できれば拮抗薬であるナロキソンを自動注射器で注射するということがBLSプロバイダーや市民救助者の処置の中に含まれるようになりました。